Forkortet version af afsluttende opgave i faget Velfærdsstatens professionelle

Af Anne Sofie Kjær Jacobsen. Institut for Statskundskab, Århus Universitet. Kommentarer og spørgsmål modtages gerne på mail asjacobsen_2000@yahoo.com 
 
Sundhedsplejerskers closure strategier i to danske kommuner: Hvordan kan neo-weberiansk closure teori bidrage til studiet af nyere velfærdsprofessioners strategier?
Den danske velfærdsstat har udviklet sig betydeligt siden midten af det 20. århundrede, hvilket indebærer, at omfanget og intensiteten af de forskellige velfærdsydelser er langt større i dag end i begyndelsen af århundredet. I forlængelse heraf er der blevet etableret en række nye grupper af specialiserede offentlige medarbejdere såsom socialrådgivere og sundhedsplejersker. Disse ’velfærdsprofessioner’ arbejder typisk lokalt, hvor de spiller en væsentlig rolle i implementeringen af velfærdspolitiske tiltag som for eksempel den nuværende regerings initiativer til at fremme børnesundheden (Indenrigs- og Sundhedsministeriet 2007). Det er derfor væsentligt at forstå velfærdsprofessionernes adfærd og indbyrdes relationer, hvis man ønsker at imødegå implementeringsproblemer og samarbejdsvanskeligheder på lokalt niveau.

Neo-weberiansk closure teori kan bidrage til at skabe indsigt i professioners adfærd og indbyrdes relationer ved at sætte fokus på, hvordan professioner handler strategisk for at sikre kontrollen over deres respektive arbejdsområder. Professioner forsøger med andre ord at opnå ’social closure’, hvilket indebærer monopol på at levere bestemte ydelser (Murphy 1988:8). Teorien er imidlertid udviklet med udgangspunkt i studiet af de klassiske professioner (for eksempel læger), hvis sammenlignelighed med de nyere velfærdsprofessioner kan diskuteres. Således har de nyere velfærdsprofessioner en klar lokal forankring (Evertsson 2000:231), hvorimod de klassiske professioner etablerede deres virke forud for velfærdsstatens opståen og udviklingen af decentrale forvaltningsenheder. Spørgsmålet er derfor i hvilket omfang, der kan gøres brug af neo-weberiansk closure teori i studiet af velfærdsprofessioners adfærd og indbyrdes relationer.

Formålet med opgaven er at belyse, hvordan perspektivet i neo-weberiansk closure teori kan åbnes op med henblik på at øge indsigten i nyere velfærdsprofessioners closure strategier. Dette analytiske spørgsmål udforskes med udgangspunkt i et instrumentelt case studie af en nyere velfærdsprofessions lokale closure strategier. Konkret foretager jeg en nærmere analyse af sundhedsplejerskers strategianvendelse i to danske kommuner.

Sundhedsplejerskernes closure strategier udgør en velegnet case af to grunde. For det første er sundhedsplejerskerne en lokalt forankret velfærdsprofession, hvis strategiske adfærd er underbelyst (Nordtorp & Wistoft 2004:178). For det andet har sundhedsplejerskerne arbejdsopgaver, der i visse tilfælde overlapper med en anden velfærdsprofessions – socialrådgivernes – arbejdsopgaver. Således er det defineret i lovgrundlaget for begge faggruppers virksomhed, at de skal yde en særlig indsats overfor børn og unge med særlige behov (sundhedslovens § 120; servicelovens § 46)[1]. Arbejdsdelingen mellem de to faggrupper kan derfor være uklar i forbindelse med indsatsen overfor denne målgruppe (Hillgaard 1985). På baggrund af neo-weberiansk closure teori kan det ventes, at disse overlap giver anledning til, at sundhedsplejerskerne aktivt forsøger at afgrænse deres arbejdsområde. Det er netop sundhedsplejerskernes strategiske adfærd, der er i fokus i opgavens todelte problemstilling:
 
Hvilke lokale closure strategier anvender sundhedsplejersker med henblik på at afgrænse deres arbejdsområde i forhold til det sociale område? Hvordan er sundhedsplejerskers strategianvendelse betinget af lokal kontekst?
 
Problemstillingen afgrænser opgavens analyse på konkrete punkter. Første del af problemstillingen fokuserer analysen på en eksplorativ afdækning af sundhedsplejerskers lokale strategianvendelse. Her stilles skarpt på de typer af strategier, sundhedsplejersker anvender, frem for på strategiernes effekter – herunder mulige modstrategier fra socialrådgivernes side. Jeg mener, at det må afdækkes, hvilke konkrete strategier sundhedsplejerskerne anvender, før effekterne kan gøres til genstand for analyse. Af pladsmæssige hensyn kan begge aspekter ikke behandles her, hvorfor jeg vælger at fokusere på en afdækning af de anvendte strategier. Anden del af problemstillingen sætter fokus på, hvordan de begrænsninger og muligheder, som den lokale kontekst udgør for strategianvendelsen, omsættes til faggruppens faktiske strategiske adfærd. Ved at anlægge et eksplicit lokalt perspektiv på sundhedsplejerskers anvendelse af closure strategier, tager analysen højde for nyere velfærdsprofessioners særlige lokale forankring. 
 
 
Teoretisk ramme: sundhedsplejersker i en professionsoptik
Opgaven anlægger en professionssociologisk vinkel på sundhedsplejerskers adfærd, idet sundhedsplejersker med rimelighed kan betragtes som en profession. Således er der tale om en faggruppe, hvor medlemmerne har samme teoretiske, specialiserede uddannelse, deler professionelle normer og har et – i vist omfang – velafgrænset arbejdsområde (Nordtorp & Wistoft 2004:181-183). Ud fra disse ’minimumskriterier’ (jf. Andersen 2005:22) giver det mening at betragte sundhedsplejersker som en profession.

Professionssociologien har to hovedretninger med forskelligt analytisk fokus. Hvor funktionalister er optagede af at identificere de idealtypiske træk ved professioner, har neo-weberianere fokus på faggruppers faktiske adfærd (Jespersen 2005:64). Neo-weberianerne har fokus på faggruppers closure strategier, hvilket er et velegnet perspektiv, når man ønsker at undersøge, hvordan sundhedsplejersker handler strategisk for at fremme deres position vis-a-vis socialrådgiverne i danske kommuner.

Med udgangspunkt i Webers begreb ’social closure’ undersøger neo-weberianerne, hvordan faggrupper strategisk søger at opnå en særlig privilegeret status i samfundet med henvisning til deres specialiserede viden og professionelle normer (Saks 2002:6). Closure defineres som den proces, hvorved en faggruppe søger at optimere sin egen situation ved at afgrænse et område, hvor kun en begrænset gruppe har adgang til ressourcer og muligheder (Parkin 1979:44). Social closure handler således om at opnå eller bevare faggruppens monopol på at levere en bestemt ydelse (ibid.:45-46).
Opgavens analyse hviler på den neo-weberianske antagelse om, at professioner handler strategisk med henblik på at opnå social closure. I forlængelse af den kritik af neo-weberiansk teori, der har været fremført i litteraturen, åbnes det neo-weberianske perspektiv imidlertid op på en række punkter i forbindelse med opgavens analyse. Analysen bevæger sig udover den idealtypiske fremstilling af closure strategier i neo-weberiansk closure teori. Således retter analysen sig mod at afdække den empiriske variation i sundhedsplejerskers closure strategier uden forudgående antagelser om, hvordan sundhedsplejersker er placeret i forhold til socialrådgivere i hierarkiet af professioner. Det tages endvidere i betragtning, at nyere velfærdsprofessioner ofte udfører deres arbejde lokalt, hvor konteksten er medvirkende til at betinge faggruppernes indbyrdes relation, deres strategiske muligheder og dermed deres strategianvendelse. Derfor anlægger analysen et eksplicit lokalt perspektiv på sundhedsplejerskers strategianvendelse.

Betegnelsen lokal kontekst anvendes her om de lokale institutioner, der udgør rammerne for sundhedsplejerskernes strategiske adfærd. Institutioner defineres her som de elementer i en given social kontekst, der kun ændres langsomt og derfor giver stabilitet til social adfærd (Scott 1995:33; Jespersen 2005:54). Analytisk kan der sondres mellem tre institutionelle elementer: regulative, normative og kognitive (Scott 1995:33). Specielt regulative og normative elementer er relevante med henblik på at indfange de aspekter af den lokale kontekst, der kan have betydning for sundhedsplejerskers strategianvendelse. Regulative aspekter af institutioner omfatter således blandt andet formelle regler og hierarkisk struktur, der kan udgøre begrænsninger og muligheder for faggruppens handlingsalternativer (ibid.:35-37, 39). Normative aspekter af institutioner indbefatter såvel værdier som normer, der udstikker rammer for, hvad der er passende adfærd i forskellige situationer (ibid.:37-40).

Et vigtigt analytisk spørgsmål er naturligvis, hvordan de begrænsninger og muligheder, som lokale institutionelle rammer repræsenterer for sundhedsplejerskernes strategianvendelse, omsættes til faggruppens faktiske adfærd. Den grundlæggende forventning er her, at sundhedsplejerskerne er bevidste om de lokale rammer for deres adfærd således, at de observerer institutionelle elementer i den lokale kontekst, erkender hvordan disse er medvirkende til at definere deres strategiske muligheder, og afpasser deres handlinger derefter. Således forventes, at sundhedsplejerskerne aktivt vurderer deres strategiske muligheder og lader denne vurdering afspejle sig i deres konkrete strategianvendelse (jf. Andersen 2005:16-21). 
 

Forskningsdesign - operationalisering
Som udgangspunkt for analysen vil jeg i dette afsnit operationalisere opgavens afhængige variabel, strategianvendelse, såvel som de uafhængige variable, lokale regulative og normative institutionelle elementer. Afdækningen af strategianvendelsen er eksplorativ, idet analysen holdes åben for empirisk variation i sundhedsplejerskernes closure strategier. Derfor er operationaliseringen af den afhængige variabel tilsvarende åben. Dog specificeres det, at jeg fokuserer på sundhedsplejerskegruppens intentionelle handlinger rettet mod kommunalpolitisk niveau med det formål at opretholde eller styrke faggruppens jurisdiktion vis-a-vis socialrådgiverne. Analysen retter sig dermed ikke mod at undersøge, hvordan sundhedsplejerskerne handler strategisk i forbindelse med den daglige arbejdsdeling og samarbejdet med det sociale område.
Operationaliseringen af lokale institutionelle rammer tager udgangspunkt i den analytiske sondring mellem regulative og normative institutioner, der blev præsenteret i teoriafsnittets sidste del. De regulative institutionelle elementer, der kan gøre sig gældende i forbindelse med sundhedsplejerskers anvendelse af closure strategier, identificeres nærmere ved at se på de kilder til lokal variation, der findes i nationale rammer for sundhedsplejen – specifikt lovgrundlaget for sundhedsplejen (jf. Kröger 1999:57). Sundhedsloven definerer sundhedspleje som en kommunal opgave, men levner rum for, at kommunerne selv kan fastlægge de nærmere mål og rammer for sundhedsplejen (Sundhedsstyrelsen 2007:17). Således kan der observeres variation i de regulative institutioner mellem kommunerne (Sundhedsstyrelsen 2005a; Foreningen af ledere af sundhedsordninger for børn og unge 2007). Blandt andet kan kommunerne selv beslutte sundhedsplejens ledelsesform og forvaltningsmæssige placering (Sundhedsstyrelsen 2007:19). Ledelsesform omhandler konkret, hvorvidt sundhedsplejen har en overordnet leder, og hvorvidt denne leder har en sundhedsfaglig baggrund. Forvaltningsmæssig placering omfatter i relation til opgavens analyse to elementer. Det ene element er sundhedsplejens afstand til det politiske niveau, hvilket måles som antallet af hierarkiske led, sundhedsplejen formelt skal igennem for at få en sag løftet til det politiske niveau. Det andet element er sundhedsplejens formelle placering i forhold til det sociale område. Sundhedsplejen kan således være formelt under-, over- eller sideordnet det sociale felt.

Normative institutionelle elementer må også tages i betragtning, når man ønsker at forstå baggrunden for sundhedsplejerskers strategianvendelse. Et væsentligt normativt element er forvaltningskulturen, der omfatter uformelle regler for, hvordan der bør ageres i forvaltningen. Forvaltningskulturen er for det første med til at foreskrive kommunikationsformen. Mellem professionelle og forvaltningsledelsen kan der således være en dialogbaseret eller mere hierarkisk kommunikationsform afhængigt af den lokale forvaltningskultur. For det andet kan forvaltningskulturen rumme forholdsvis stabile lokale vurderinger af, hvorvidt den sundhedsfaglige og socialfaglige indsats skal prioriteres lige højt. Operationaliseringen af såvel de uafhængige som den afhængige variabel er opsummeret i tabellen på næste side.
 

Operationalisering af variable

 

• Sundhedsplejerskers lokalt betingede strategianvendelse
• Sundhedsplejens forvaltningsmæssige placering i forhold til det sociale område
• Sundhedsplejens afstand til det politiske niveau
• Sundhedsplejerskers anvendelse af closure strategier på lokalpolitisk plan
• Sundhedsfaglig eller anden ledelse af sundhedsplejen
• Kommunikationsform ml. professionelle og forvaltningsledelsen
• Lokal vurdering af fagområders relative væsentlighed
          

Sammenfatning af analysens resultater
Analysen af sundhedsplejerskernes strategier viser, at faggruppen i de to kommuner benytter en kombination af forskellige closure strategier. På grundlag af datamaterialet kan tre typer af strategier identificeres, idet to sondringer viste sig at være frugtbare i forbindelse med kodningen af data. For det første kan der sondres mellem monofaglige strategier, der udføres af faggruppen selv, og tværfaglige strategier, der udføres i et samspil med en anden faggruppe. For det andet sondrer jeg mellem konventionelle strategier, der forfølges indenfor lokale institutionelle rammer, og kontroversielle strategier, der involverer et brud med de eksisterende rammer. Tre forskellige strategityper kan identificeres i de to kommuner: monofaglige konventionelle strategier, monofaglige kontroversielle strategier samt tværfaglige konventionelle strategier. Der er imidlertid forskel på hvilke af de tre strategier, der anvendes i de to kommuner. 
 
Strategityper og deres forekomst i de to kommuner

 
Med henblik på at forklare denne variation mellem kommunerne i sundhedsplejerskernes strategianvendelse har jeg undersøgt, hvordan elementer i den lokale kontekst er med til at betinge valget mellem forskellige strategityper. Jeg fokuserede her på institutionelle elementer, idet jeg sondrede mellem på den ene side regulative institutionelle elementer, der her omfatter sundhedsplejens forvaltningsmæssige placering og ledelsesforhold, og på den anden side normative institutionelle elementer i form af den lokale forvaltningskultur. Analysen tydeliggør, at disse institutionelle elementer er med til at betinge sundhedsplejerskernes valg mellem forskellige strategityper. I forbindelse med valget mellem en mono- eller tværfaglig strategitype spiller tre elementer af den institutionelle kontekst en rolle: sundhedsplejens ledelsesforhold, dens forvaltningsmæssige placering i forhold til det sociale område samt forvaltningskulturen i form af den lokale opfattelse af det sundhedsfaglige områdes væsentlighed vis-a-vis det socialfaglige område. Valget mellem en konventionel og en kontroversiel strategi er betinget af to andre institutionelle elementer: sundhedsplejens afstand til det politiske niveau og den lokale forvaltningskultur i form af kommunikationsformer mellem professionelle og forvaltningsledelsen. Den komparative analyse viser, at disse institutionelle elementer har betydning for sundhedsplejerskernes strategivalg på den måde, at faggruppen er bevidst om den lokale kontekst og dens implikationer for deres strategiske råderum. Sundhedsplejerskerne foretager en vurdering af den aktuelle kontekst og vælger de strategityper, der giver dem størst mulighed for at udøve indflydelse på afgrænsningen af deres jurisdiktion i forhold til socialrådgiverne.
 
Perspektivering
På baggrund af opgavens analyse er det muligt at fremsætte en række analytiske generaliseringer med relevans for spørgsmålet om, hvordan neo-weberiansk closure teori kan nuanceres og dermed blive mere frugtbar for studiet af nyere velfærdsprofessioners strategier. Analysen finder en variation i sundhedsplejerskernes strategier, som ikke kan indfanges med de idealtypiske closure strategier, der identificeres af neo-weberianerne. Jeg identificerer blandt andet en tværfaglig strategitype, hvilket tyder på, at perspektivet må åbnes op for, at relationer mellem faggrupper må betragtes mere nuancerede end teoriens antagelse om konflikt implicerer. Analysen indikerer endvidere, at strategierne er betingede af den lokale kontekst, som velfærdsprofessionen bevæger sig i. Såfremt konteksten ikke inddrages i studier af nyere professioners strategier, er det vanskeligt at forstå, hvorfor de velfærdsprofessionelle handler, som de gør. Derfor er det væsentligt, at det nationale perspektiv, der er typisk for neo-weberianske studier, suppleres med et eksplicit fokus på, hvordan disse professioner er indlejret i lokal kontekst.

Opgavens komparative studie af sundhedsplejerskers closure strategier bidrager med denne række af analytiske generaliseringer med konkrete forslag til, hvordan det neo-weberianske perspektiv kan åbnes op og derved blive mere frugtbart for analyser af nyere velfærdsprofessioners strategier. Imidlertid kunne det være interessant at arbejde videre med den strategitypologi, der skitseres i opgaven. Dette kunne gøres ved at udvide den komparative analyse til et større antal kommuner for herved at indfange mere empirisk variation i strategianvendelsen. Desuden kunne analysen suppleres med studiet af andre velfærdsprofessioners closure strategier for herved at undersøge, hvorvidt typologien har en bredere anvendelighed. Opgavens analyse kan således udgøre et udgangspunkt for videre studier af nyere velfærdsprofessioners closure strategier.

Opgavens analyse har endvidere praktisk politologisk relevans i den forstand, at den kan medvirke til at øge indsigten i, hvordan lokale institutionelle forhold kan betinge implementeringen af national velfærdspolitik. Den nuværende regering har blandt andet et aktuelt ønske om øget fokus på sundhed og forebyggelse blandt børn og unge (Indenrigs- og Sundhedsministeriet 2007). Implementeringen af dette politiske ønske afhænger imidlertid af, at sundhedsplejerskerne yder en lokal sundhedsfaglig indsats. Sundhedsplejerskerne er selv interesserede i, at deres fagområde prioriteres, men en sådan prioritering vis-a-vis andre områder afhænger af lokale forhold. Analysen peger således på, at lokale institutionelle elementer såsom forvaltningens struktur og kultur betinger sundhedsplejerskernes muligheder for at gøre deres fagområde gældende. Hermed kan den kommunale kontekst spille en væsentlig rolle, når det gælder implementeringen af national velfærdspolitik.